鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠“420”灼燙
一般事故調(diào)查報告
(2019年5月10日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過)
2019年4月20日11時許,鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠發(fā)生一起灼燙傷害事故,造成一人死亡。
由于鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠瞞報事故,4月25日下午16時,市應(yīng)急管理局接報,立即派員趕赴現(xiàn)場,核實情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),層級報告事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,2019年4月26日,鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會聯(lián)合組成的鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠“420”灼燙一般事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析,查清了事故經(jīng)過,查明了原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,并提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故發(fā)生經(jīng)過
2018年12月,鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠招來工人李坤嫦,未簽訂勞動合同。
2019年4月20日11時許,李坤嫦進(jìn)行加溫清洗碎布作業(yè)。林慈蘭對清洗池內(nèi)的堿性池液進(jìn)行柴火加溫,李坤嫦獨自一人站在清洗池邊緣,將碎布堆垛投入清洗池的過程中,不慎滑倒跌落清洗池內(nèi)。李坤嫦大聲呼救,附近的其他工人聞聲,連忙過來將李坤嫦從池內(nèi)拉起,脫去李坤嫦身上衣裳,用自來水沖洗身體。鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠經(jīng)營者張國平接報后,稱在外地沒法回來處理,李坤嫦打電話通知兒子源文勝趕來工廠,源文勝到來后緊急將母親送往鶴山市人民醫(yī)院救治,張國平的妻子林慈蘭給予現(xiàn)金1000元人民幣李坤嫦,用作醫(yī)療費用。
當(dāng)天中午12時05分,李坤嫦被送至鶴山市人民醫(yī)院急診科,診斷為大面積燙傷,表皮多處剝落,背部、臀部、下肢、下腹部等燙傷明顯,當(dāng)天轉(zhuǎn)院至江門市五邑中醫(yī)院急診科,診斷為全身燒傷面積達(dá)70%,留院治療,源文勝打電話告知林慈蘭稱醫(yī)療費用不足,林慈蘭用微信轉(zhuǎn)賬人民幣10000元治療費用給予源文勝。
4月23日,鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠林慈蘭再次微信轉(zhuǎn)賬治療費用人民幣5000元給予源文勝。
4月25日凌晨5時40分,李坤嫦住院期間突然心跳呼吸驟停,搶救至6時52分,宣布死亡。
二、事故報告經(jīng)過
從事發(fā)4月20日至4月25日凌晨李坤嫦死亡,張國平和林慈蘭均未依法向有關(guān)部門報告事故。
李坤嫦于4月25日6時52分宣布死亡后,7時10分,死者李坤嫦的家屬撥打110報警,稱有人因工傷問題發(fā)生糾紛。
鶴山市公安局龍口鎮(zhèn)派出所接報后,出警核處,無法找到工廠負(fù)責(zé)人張國平,至當(dāng)天中午,公安局民警赴江門市五邑中醫(yī)院確認(rèn)死者李坤嫦的情況,市公安局法醫(yī)對死者進(jìn)行檢驗。
至16時,市公安局龍口鎮(zhèn)派出所找到張國平和林慈蘭,進(jìn)一步核實情況和確認(rèn)事故后,龍口鎮(zhèn)人民政府將事故情況報告鶴山市應(yīng)急管理局。
鶴山市應(yīng)急管理局接報后,第一時間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場,了解核實情況,指導(dǎo)善后處理工作,立即依法層級上報事故情況,同時將事故情況報告市委、市政府值班室。
三、 事故處置及善后工作情況
接報后,鶴山市公安局龍口派出所對事發(fā)現(xiàn)場采取圍蔽警戒。龍口鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法、安監(jiān)等部門成立事故工作組,開展事故善后處置工作。
4月26日,鶴山市人民政府依法成立了事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查工作。鶴山市應(yīng)急管理局責(zé)令鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠立即停產(chǎn),事故調(diào)查組開展對知情人員實施詢問、現(xiàn)場勘察、送檢池液等工作。
江門市人民政府常務(wù)副市長許曉雄批示:請鶴山市迅速查明原因和責(zé)任,控制事態(tài),妥善處理賠償和善后等事宜。鶴山市委書記林賢進(jìn)批示:請龍口鎮(zhèn)和各鎮(zhèn)(街)舉一反三,嚴(yán)查安全生產(chǎn)條件不合要求的小企業(yè)小作坊,不合要求的堅決停業(yè)。同時做好善后,維護(hù)工人權(quán)益。鶴山市市長聶加偉批示:妥善、迅速處理善后工作,鑒于近來安全生產(chǎn)形勢較嚴(yán)峻,請應(yīng)急管理局在查明事故原因后,嚴(yán)格依法處理,并進(jìn)行剖析警示。
4月26日16時,鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠經(jīng)營者張國平和林慈蘭被鶴山市公安局依法立案偵查,采取人身強(qiáng)制措施。
龍口鎮(zhèn)人民政府先后組織多次調(diào)解工作,死者家屬情緒穩(wěn)定,認(rèn)同有關(guān)部門對事故處理的方式,要求鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠給予賠償,雙方未達(dá)成一致賠償協(xié)議。截止至5月5日,鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠經(jīng)營者張國平支付李坤嫦醫(yī)療費用共計16000元,另分兩次墊付喪葬費和部分賠償金,共計人民幣10萬元。
四、 事故基本情況
(一)事故時間:2019年4月20日11時
(二)事故地點:鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠
(三)事故類別:灼燙
(四)傷亡人數(shù):1人死亡
(五)直接經(jīng)濟(jì)損失:待定
五、事故原因分析
(一)直接原因
1、該廠作業(yè)環(huán)境差,地面濕滑,碎布加溫清洗池四周邊緣無設(shè)置安全防護(hù)圍欄;
2、李坤嫦缺乏安全意識,在無穿戴不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品的情況下,冒險站在清洗池口邊緣作業(yè)。
(二)間接原因
鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠及其主要負(fù)責(zé)人未依法落實安全生產(chǎn)職責(zé),未建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定實施本單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和培訓(xùn)計劃,未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除安全事故隱患,對事故隱瞞不報。
六、事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查,根據(jù)事故原因分析,鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠“4·20”灼燙致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任分析及處理意見
為吸取事故教訓(xùn),教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關(guān)規(guī)定,事故調(diào)查組對鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠“4·20”灼燙一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下:
(一)鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠
作為生產(chǎn)經(jīng)營單位,安全生產(chǎn)管理機(jī)制缺失,未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制度,未開展日常安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育,未開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理,導(dǎo)致事故的發(fā)生,且事故發(fā)生后未及時、如實報告,對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議鶴山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,給予鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠行政處罰。
(二)張國平
作為鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠的經(jīng)營者和主要負(fù)責(zé)人之一,沒有履行對本單位安全生產(chǎn)職責(zé),未建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定實施本單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和培訓(xùn)計劃,未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除安全事故隱患,對事故隱瞞不報,對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第八十條的規(guī)定,建議依照刑法有關(guān)規(guī)定對張國平追究刑事責(zé)任。
(三)林慈蘭
作為鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠的共同經(jīng)營者,主要負(fù)責(zé)人之一,沒有履行對本單位安全生產(chǎn)職責(zé),未建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定實施本單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和培訓(xùn)計劃,未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除安全事故隱患,對事故隱瞞不報,對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第八十條的規(guī)定,建議依照刑法有關(guān)規(guī)定對林慈蘭追究刑事責(zé)任。
(四)李坤嫦
作為鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠的作業(yè)人員,未了解其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施,冒險作業(yè),對此次事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任,鑒于李坤嫦在此次事故發(fā)生后已經(jīng)死亡,建議免予追究其責(zé)任。
八、防范措施建議
(一)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門對鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠安全現(xiàn)狀進(jìn)行檢查,對不符合安全生產(chǎn)條件的,應(yīng)加大執(zhí)法監(jiān)察力度,堅決予以關(guān)閉和取締。
(二)屬地政府、部門要吸取事故教訓(xùn),按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全,管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求,根據(jù)本轄區(qū)的現(xiàn)狀,對同類型企業(yè)開展專項檢查,督促企業(yè)落實主體責(zé)任,自覺履行安全職責(zé)。
(三)進(jìn)一步強(qiáng)化各級生產(chǎn)安全事故報告和應(yīng)急救援工作。鎮(zhèn)街、監(jiān)管部門要加大宣傳力度,督促企業(yè)與所在地政府及有關(guān)部門做好應(yīng)急工作的有效銜接,發(fā)生事故單位負(fù)責(zé)人要迅速采取有效措施,組織搶救,減少人員傷亡,并按照有關(guān)規(guī)定立即如實報告,完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援及處置能力。