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鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠“3.9”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查報告
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2018年3月9日13時35分,鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠發(fā)生一起機(jī)械傷害致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。

市安全監(jiān)管局接報后,立即核實(shí)情況并層級報告事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,3月12日,鶴山市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市總工會聯(lián)合組成的鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠 “3?9”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析,查清了事故經(jīng)過,查明了原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,并提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、事故發(fā)生經(jīng)過

2018年3月初,鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠農(nóng)歷春節(jié)假期結(jié)束后,逐步恢復(fù)生產(chǎn)經(jīng)營,工人開始回廠上崗作業(yè)。

2018年3月9日下午,發(fā)酵缸的混合物料完成發(fā)酵,敲缸工人陳鵬獨(dú)自一人進(jìn)行放料和攪拌作業(yè)。陳鵬使用鐵錘敲擊發(fā)酵釜缸體,使缸體內(nèi)的物料能順暢下放至傳送帶,傳送帶將物料送入二號攪拌機(jī)內(nèi),經(jīng)攪拌打散后的物料,通過二次傳送帶輸送至二層工作平臺的打磚機(jī)投料口,再由梁茂榮將物料投入打磚機(jī),打出灰砂磚磚胚,再經(jīng)過煅燒然后制成成品磚。

13時35分,陳鵬在進(jìn)行敲缸作業(yè)的過程中,隨手將錘子放置于在運(yùn)行中的輸送帶上,迅速被傳送至二號攪拌機(jī)內(nèi),陳鵬急忙走到攪拌機(jī),直接俯身越過無防護(hù)欄的攪拌缸體,欲撿拾敲回缸體內(nèi)的錘子,瞬間被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的攪拌頁拉扯進(jìn)攪拌機(jī)內(nèi)。位于打磚機(jī)二層工作平臺的梁茂榮此時正在作業(yè),突然發(fā)現(xiàn)傳送帶出現(xiàn)陳鵬使用的敲缸鐵錘子和鞋子,覺得陳鵬出了意外,馬上從二層工作平臺跑下來,發(fā)現(xiàn)陳鵬的身體被卷進(jìn)二號攪拌機(jī)內(nèi),就立即關(guān)停攪拌機(jī),跑去辦公室電話向當(dāng)班的生產(chǎn)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人曾盛堅報告事故。

隨后,接報后的曾盛堅趕到事故現(xiàn)場,看到陳鵬身體被夾在二號攪拌機(jī)內(nèi)部,就立即撥打120急救電話呼叫救援,隨后撥打磚廠另外一名負(fù)責(zé)人劉釗應(yīng)的電話報告事故。

隨后,在外就餐的另外幾名磚廠負(fù)責(zé)人關(guān)良生、劉釗應(yīng)、曾國全、曾成信、何廣明等趕回磚廠。與此同時,120醫(yī)療救護(hù)人員趕到現(xiàn)場,確認(rèn)陳鵬已經(jīng)當(dāng)場死亡,市公安局古勞鎮(zhèn)派出所民警隨后趕至,對事故現(xiàn)場進(jìn)行圍蔽保護(hù)。

二、事故現(xiàn)場處置及善后工作情況

接報后,市公安局、市安全監(jiān)管局和古勞鎮(zhèn)人民政府第一時間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場,采取對事故現(xiàn)場警戒圍蔽、責(zé)令事故單位立即停產(chǎn)、對在場人員實(shí)施留置詢問等措施,迅速核實(shí)死者的基本情況和了解事故發(fā)生概況。掌握情況后,立即依法層級將事故情況報告市委值班室、市府應(yīng)急辦等部門,通過信息網(wǎng)絡(luò)公布事故概況,實(shí)施有效的輿情管理。

市公安局法醫(yī)對事故中死者進(jìn)行檢驗,證實(shí)符合機(jī)械傷害的死亡條件。

古勞鎮(zhèn)人民政府組織維穩(wěn)、司法、勞動、安監(jiān)等部門成立事故工作組,指導(dǎo)和協(xié)調(diào)開展事故善后處置工作。

3月10日,事故中死者的家屬與鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠就事故賠償事宜經(jīng)過協(xié)商,達(dá)成意見一致,雙方于3月11日簽訂《協(xié)議書》,目前,賠償款項和善后工作已落實(shí)到位。

三、事故基本情況

(一)事故時間:2018年3月9日13時35分

(二)事故地點(diǎn):鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠二號攪拌機(jī)

(三)事故類別:機(jī)械傷害

(四)傷亡人數(shù):1人死亡

(五)直接經(jīng)濟(jì)損失:105萬元

四、事故原因分析

(一)直接原因

1、敲缸作業(yè)工人陳鵬缺乏安全意識,未按規(guī)定關(guān)停設(shè)備,盲目進(jìn)入高速運(yùn)行中的攪拌機(jī)內(nèi)部撿拾工具,導(dǎo)致事故發(fā)生;

2、事發(fā)的二號攪拌機(jī)和傳送帶的傳動、轉(zhuǎn)軸部位無防護(hù)罩或防護(hù)欄;傳送帶兩端未按規(guī)范設(shè)置急停開關(guān);設(shè)備整體布局不合理,攪拌和傳送操作崗位坑洞多,無防護(hù)網(wǎng),造成陳鵬的安全空間不足,導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1、鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠安全管理機(jī)制不健全,生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施無安全投入、維護(hù)保養(yǎng)記錄;

2、鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠主要負(fù)責(zé)人只作口頭分工,無安排專職人員負(fù)責(zé)日常安全檢查和勞動監(jiān)護(hù)工作,作業(yè)現(xiàn)場缺乏安全防范和監(jiān)護(hù)措施;

3、鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠未依據(jù)“節(jié)后復(fù)產(chǎn)”專項行動的要求,對陳鵬等從業(yè)人員無開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核,廠內(nèi)從業(yè)人員業(yè)務(wù)普遍不具備必要的安全生產(chǎn)知識和風(fēng)險防范意識。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查,根據(jù)事故原因分析,認(rèn)定鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠“3·9”機(jī)械傷害致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析及處理意見

為吸取事故教訓(xùn),教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關(guān)規(guī)定,事故調(diào)查組對鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠“3·9”機(jī)械傷害一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下:

(一)鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠

作為生產(chǎn)經(jīng)營單位,未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未采取技術(shù)、管理措施,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條和第三十八條的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定,建議鶴山市安全監(jiān)管局依法給予鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠行政處罰。

(二)關(guān)良生

作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠經(jīng)營者和主要負(fù)責(zé)人,未依法履行安全生產(chǎn)法定職責(zé),未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議鶴山市安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,給予關(guān)良生行政處罰。

(三)何廣明

作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠廠長和安全生產(chǎn)直接負(fù)責(zé)人,未依法履行安全生產(chǎn)法定職責(zé),未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠給予何廣明行政處分,報鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

(四)曾盛堅

作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠股東、安全生產(chǎn)管理人員,以及當(dāng)班的生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人,未依法履行安全生產(chǎn)法定職責(zé),未組織擬定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織擬定和參與實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠給予曾盛堅行政處分,報鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

(五)陳  鵬

作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠從業(yè)人員,個人勞動安全意識淡薄,盲目冒險進(jìn)入機(jī)械危險區(qū)域,對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,鑒于陳鵬在此次事故中已經(jīng)死亡,建議免予追究責(zé)任。

(六)劉釗應(yīng)、曾國全、曾成信

作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠股東和生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人,未依法履行安全生產(chǎn)法定職責(zé),未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對此次事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任,建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠給予劉釗應(yīng)、曾國全、曾成信行政處分,報鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

七、防范措施建議

(一)鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn),應(yīng)建立健全的安全管理機(jī)構(gòu),建立層次分明、分工明確、力量充足的專職安全管理隊伍,建立和完善具有針對性和可操作性的安全生產(chǎn)規(guī)章制度,由專人負(fù)責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行。建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠針對安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程、機(jī)械安全設(shè)備設(shè)施等內(nèi)容,開展全廠的安全事故隱患大排查和大整改,單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員應(yīng)接受再教育再培訓(xùn),并開展全員安全意識和安全操作技能的培訓(xùn)教育和考核,確保勞動安全。

(二)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門、屬地人民政府和街道辦應(yīng)嚴(yán)格督促轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位,進(jìn)一步落實(shí)日常事故隱患排查和治理工作,確保事故隱患整治工作要做到肯投入、有人跟、懂排查、必到位。建議負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門、屬地人民政府和街道辦應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)有關(guān)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體職責(zé)、不履行安全生產(chǎn)法定義務(wù)等違法違規(guī)行為的排查和整治,加大監(jiān)督和指導(dǎo)的力度,從嚴(yán)治理,確保落實(shí)事故隱患閉環(huán)管理,預(yù)防各類事故的發(fā)生。

(三)各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處和負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門,應(yīng)依托各類安全生產(chǎn)專項整治行動,進(jìn)一步深化執(zhí)法行動,認(rèn)真查找轄區(qū)內(nèi)的安全治理盲點(diǎn)和難點(diǎn),用強(qiáng)有力的行政處罰和強(qiáng)制措施,突出處理一批反面案例,警醒和教育生產(chǎn)經(jīng)營單位依法落實(shí)安全法定職責(zé)和落實(shí)各項事故防控措施。各屬地政府、街道辦和各職能部門應(yīng)根據(jù)行業(yè)(領(lǐng)域)的特點(diǎn),結(jié)合重點(diǎn)防護(hù)期、節(jié)假日、災(zāi)害天氣等關(guān)鍵時期,加強(qiáng)建檔監(jiān)督、安全指導(dǎo)和執(zhí)法監(jiān)察,對此次事故同類型的行業(yè)(領(lǐng)域)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行全面排查,特別是私人和鎮(zhèn)村出租土地和物業(yè)的企業(yè),對發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)用地、違規(guī)建設(shè)、落后淘汰工藝、不符合安全、環(huán)保、消防等條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位,要堅決予以打擊查處,對需要關(guān)閉取締的單位,應(yīng)提請市人民政府和有關(guān)職責(zé)部門,堅決依法關(guān)閉取締。